I Disturbi Alimentari sono patologie di interesse psichiatrico che possono presentare gravi compromissioni organiche, con elevato rischio di mortalità. L’Anoressia Nervosa nelle sue due varianti ha una mortalità elevata per estrema malnutrizione, alterazioni elettrolitiche e suicidio.
Il tasso di mortalità è fino a 12 volte superiore quello atteso per simili gruppi per età e sesso.Per quanto riguarda la Bulimia Nervosa il tasso grezzo di mortalità varia tra lo 0,32%, ed il 3,9% .C’ è un vivace dibattito nelle diverse aree culturali in campo giuridico, medico, psico-psichiatrico, etico, filosofico su cosa fare, come prevenire, come curare.I temi più rilevanti, che riassumo in estrema sintesi, sono i seguenti.
- l’ anoressia è considerata non solo ma anche una patologia “culture bound”, legata nel mondo occidentale a canoni estetici di magrezza soprattutto nell’ ambito della moda. Le cattive maestre fanno il catwalk in passerella, le ragazze imitano. Non aiuta la dilagante ossessività salutistica verso il cibo interpretata anche essa in chiave distorta.
- Il web consente libero accesso a numerosi siti nazionali ed internazionali “Pro-ANA” (per l’ Anoressia) e “Pro-MIA” (per la Bulimia) fortemente apologetici verso comportamenti distorti.
- la sensibilità verso questi temi è ancora scarsa, i professionisti competenti sono pochi, le discipline coinvolte molte, le idee tante e confuse.
- Se si muore di fame o per alterazioni elettrolitiche o per complicanze metaboliche, da un punto di vista strettamente medico/internistico le procedure terapeutiche salvavita sono di per se facili e basiche, alla portata del più modesto ospedale di provincia: nutrizione artificiale e infusioni di elettroliti sono alla portata tecnologica e strumentale di tutti.
I problemi spinosi sono altri:
- da un punto di vista medico la gestione specialistica della sindrome da refeeding, la degenza lunga in un reparto internistico che tende ad una degenza media di non più di 7-10 giorni,
- da un punto di vista internistico e psichiatrico la formidabile opposizione-elusione alle procedure di nutrizione artificiale con manipolazione delle linee di infusione ed il pericolo di complicanze settiche da parte di queste sfortunate pazienti.
- da un punto di vista etico, medico-legale e giuridico quanto sia giustificato in pazienti a rischio vita, ricorrere a procedure coercitive di nutrizione, quanto Il loro rifiuto di nutrirsi sia un rifiuto consapevole, quanto siano capaci di intendere e volere.
Anoressia Nervosa
I disturbi dell’alimentazione, (disturbi del comportamento alimentare) rari 20 anni fa , sono una drammatica realtà in incremento, patologie equidistanti a psichiatria e medicina interna, di difficile soluzione sia per lo psichiatra che per l’ internista, e colpiscono prevalentemente un target femminile giovane, fragile. La popolazione sofferente non è poca: la prevalenza è dello 0,5% per l’anoressia, dell’1-2 % per la bulimia e circa del 3-4% le forme di confine. E’ una punta di iceberg: in giovane età il 5/10% delle donne ha un rapporto insano con il cibo e le proprie forme corporee.
- Restrizione dell’apporto energetico relativo al bisogno, che induce un significativo basso peso relativamente all’età, sesso, evoluzione dello sviluppo e salute fisica. Un significativo basso peso è definito come un peso minore del minimo normale o, per i bambini e gli adolescenti, minore del minimo atteso.
- Una intensa paura di aumentare di peso o d’ingrassare, o comportamento persistente che interferisce con l’aumento di peso, nonostante un peso significativamente basso.
- E’ anomalo il modo in cui è percepito il peso e la forma del proprio corpo; vi è una inappropriata influenza del peso e della forma del corpo sulla propria autostima, o una persistente perdita della capacità di valutare la gravità della attuale perdita di peso.
Estrema: BMI < 15
È indispensabile che la riabilitazione nutrizionale sia preceduta da una rigorosa valutazione nutrizionale che non tenga conto solo del BMI, ma che si avvalga di indici di malnutrizione biochimici (ad es. transferrinemia, albuminemia, ecc.) e strumentali al fine di valutare il grado di idratazione e il metabolismo a riposo (impedenziometria e calorimetria indiretta), utilizzabili anche nel follow-up nutrizionale del paziente.
La riabilitazione nutrizionale è indicata a tutti i livelli di trattamento per il recupero ponderale, la ristrutturazione dei pattern alimentari, il raggiungimento di una percezione normale delle sensazioni di fame e sazietà e la correzione di tutte le conseguenze biologiche e psichiche della malnutrizione.
Qualunque medico di fronte ad una giovane anoressica con un BMI estremamente ridotto si dovrebbe porre il dubbio di un imminente pericolo di vita: i fattori di rischio per morte improvvisa sono il peso estremamente basso, una frequenza cardiaca < 40 bpm, la pressione arteriosa < 90/60, l’ ipoglicemia, l’ ipopotassiemia nei casi di vomito autoindotto. In tali casi la rialimentazione è una procedura salvavita da adottare all’ estremo con misure coercitive come il Trattamento Sanitario Obbligatorio. Occorre tuttavia molta cautela: un soldato americano ha descritto la morte improvvisa di una sopravvissuta da un campo di concentramento dopo l’ ingestione di pochi cucchiai di zucchero. La sindrome da refeeding, talvolta mortale, è fondamentalmente causata da correzioni troppo rapide e/o incongrue di un gravissimo stato di malnutrizione. Frequente è ‘ipofosforemia, poiché il fabbisogno di fosfati è fortemente aumentato nella fase di rialimentazione e di anabolismo.
Bulimia Nervosa
La bulimia nervosa (BN) ha una prevalenza dello 0,6-08 % ed una incidenza di 12 casi/100.000 l’anno per le donne e 0,8/1000.000 per i maschi. Il vomito autoindotto, l’abuso di diuretici e di lassativi con disturbi elettrolitici gravi, l’esercizio fisico eccessivo costituiscono dei fattori di rischio gravi. Il tasso grezzo di mortalità varia tra lo 0,32%, ed il 3,9% , con RSM di 1,93.In 6 paesi europei (Belgio, Francia, Italia, Olanda, Spagna), la prevalenza nella vita di BN è dello 0,88% in donne di età ≥ 18 anni (Preti et al., 2009) .
Il rapporto standardizzato di mortalità (RSM) nello studio di Crow et al. (2009) (1885 pazienti) è stato pari a 1,57 per tutte le cause di morte (da 8 a 25 anni dopo la diagnosi). Il tasso di mortalità grezzo per BN è stato in questo studio pari al 3,9%. In una recente rassegna (Arcelus et al. 2011) è stato riportato un RSM di 1,93. Il RSM per suicidio in pazienti affetti da BN è stato riportato essere 7,5 (Preti et al., 2011) .
- Episodi ricorrenti di abbuffate. Un’abbuffata è caratterizzata da due caratteristiche specifiche.
- Mangiare,in un periodo di tempo circoscritto (per esempio nell’arco di due ore), una quantità di cibo che è indiscutibilmente maggiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso periodo di tempo in circostanze simili.
- Un senso di mancanza di controllo sull’atto di mangiare durante l’episodio (per esempio sentire di non poter smettere di mangiare o di non poter controllare cosa o quanto si sta mangiando).
- Ricorrenti comportamenti di compenso volti a prevenire l’aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso-uso improprio di lassativi, diuretici o altri farmaci; digiuno o esercizio fisico eccessivo.
- Le abbuffate compulsive e utilizzo improprio di mezzi di compenso avvengono in media almeno una volte a settimana per tre mesi.
- La valutazione di sé è inappropriatamente influenzata dalla forma e dal peso del corpo.
- Il disturbo non si riscontra soltanto nel corso di episodi di anoressia nervosa.
Binge Eating Desorder, Disturbo da Alimentazione incontrollata
Probabilmente il 30% dei grandi obesi soffre di un disturbo alimentare con alimentazione incontrollata: è la perdita del libero arbitrio sul rapporto con il cibo e questi pazienti non rispondono bene a trattamenti dietetici di tipo prescrittivo.
- Episodi ricorrenti di abbuffate. Un’abbuffata è definita dai due caratteri seguenti:
- Mangiare,in un periodo di tempo circoscritto (per esempio nell’arco di due ore), una quantità di cibo che è indiscutibilmente maggiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso periodo di tempo in circostanze simili.
- Un senso di mancanza di controllo sull’atto di mangiare durante l’episodio (per esempio sentire di non poter smettere di mangiare o di non poter controllare cosa o quanto si sta mangiando).
- Gli episodi di abbuffate compulsive sono associati ad almeno tre dei seguenti caratteri:
- Mangiare molto più rapidamente del normale;
- Mangiare fino ad avere una sensazione dolorosa di troppo pieno;
- Mangiare grandi quantità di cibo pur non sentendo fame;
- Mangiare in solitudine a causa dell’imbarazzo per le quantità di cibo ingerite;
- Provare disgusto di sé, depressione o intensa colpa dopo aver mangiato troppo
- Le abbuffate compulsive suscitano sofferenza e disagio.
- Le abbuffate compulsive avvengono, in media, almeno una volta la settimana per almeno sei mesi.
- Non vengono usati comportamenti compensatori inappropriati e il disturbo non si riscontra soltanto nel corso di anoressia o di bulimia nervosa.